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一般内科:アレルギー性鼻炎・花粉症の解説 (詳細)

アレルギー性鼻炎・花粉症の目次

  1. アレルギー性鼻炎・花粉症の定義
  2. アレルギー性鼻炎・花粉症の類似疾患(鼻炎からの分類)
  3. アレルギー性鼻炎・花粉症の発症メカニズム
  4. アレルギー性鼻炎・花粉症の診断
  5. 花粉症カレンダー
  6. アレルギー性鼻炎・花粉症の治療目標と方法
  7. アレルギー性鼻炎・花粉症の治療法の選択
  8. アレルギー性鼻炎・花粉症治療薬使用時の注意点
  9. アレルギー性鼻炎・花粉症の他の治療:漢方、ホルモン注射など
  10. アレルギー性鼻炎・花粉症のお勧めサイト

1)アレルギー性鼻炎・花粉症の定義

 アレルギー性鼻炎は鼻粘膜のI型アレルギー性疾患で、原則的には発作性、反復性のくしゃみ、水様性鼻漏(鼻水)、鼻閉(鼻づまり)を3大主症状とする。アレルギー性素因をばしばもち、血清特異的IgE抗体レベルの上昇、局所マスト細胞、および局所と血液好酸球のの増加、粘膜の非特異的過敏性亢進などの特徴をもつ。
 アレルギー性鼻炎には通年性アレルギー性鼻炎と季節性アレルギー性鼻炎(花粉症)に分けられる。花粉症は花粉抗原による季節性アレルギー性鼻炎であり、高頻度にアレルギー性結膜炎を合併する。

2)アレルギー性鼻炎・花粉症の類似疾患(鼻炎からの分類)

  鼻粘膜の炎症を指す鼻炎は、滲出性炎で化膿性、アレルギー性炎が多く、いずれも血管からの液性成分の滲出、浮腫、細胞浸潤、分泌亢進を特徴とする。
 鼻炎全体で見ると、1)感染性、2)過敏性非感染性、3)刺激性、4)その他に分類される。過敏性非感染性の中の複合型(鼻過敏症)のアレルギー性の中にアレルギー性鼻炎が分類される。
1)感染性
 a) 急性鼻炎、b) 慢性鼻炎
2)過敏性非感染性
 a) 複合型(過敏型)
   T)アレルギー性:通年性アレルギー性鼻炎、季節性アレルギー性鼻炎(花粉症)
   U)非アレルギー性:血管運動性(本態性)鼻炎、好酸球増多性鼻炎
 b) 鼻漏型:味覚性鼻炎、冷気吸入性鼻炎、老人性鼻炎
 c) うっ血型:薬物性鼻炎、心因性鼻炎、妊娠性鼻炎、内分泌性鼻炎、寒冷性鼻炎
 d) 乾燥型:乾燥性鼻炎
3)刺激性 
 a) 物理性鼻炎、b) 化学性鼻炎、c) 放射線性鼻炎
4)その他
 a) 萎縮性鼻炎、b) 特異性肉芽腫性鼻炎

3)アレルギー性鼻炎・花粉症の発症メカニズム

 体内に抗原(ヒョウヒダニ、花粉)が侵入したとき、体は抗原を異物として排除するか否かを判断する。異物と判断された場合は、抗原を体の外へ排除するシステムであるアレルギー反応が発動され、抗原をくしゃみで吹き飛ばし、鼻みずで洗い流すなど症状が起きる。これがアレルギー性鼻炎・花粉症の本態である。
 スギ花粉症の発生機序をスギ花粉を例に説明する
 第一段階として、“感作”といわれる準備状態が起きる。原因物質となるスギ花粉(抗原)が鼻腔に入ってくると体の中にスギ花粉に対する抗体(スギ花粉IgE抗体)がつくられ、これが鼻の粘膜の好塩基細胞(マスト細胞と高塩基球)にくっ付く。すぐにも花粉症が発生やすい準備状態になり、これを『感作された状態』といいます。感作されるか否かは、体質によって決まり、スギやダニでは約50%の人が感作される。
 第二段階として、再び多数のスギ花粉が飛来すると、スギ花粉が(抗原)が鼻粘膜にあるマスト細胞の表面でIgE抗体と結合し、抗原抗体反応を引き起こす。その結果として、マスト細胞からヒスタミン、ロイコトリエンを主とする化学物質が放出され、鼻粘膜の知覚神経や血管の反応としてくしゃみ、鼻みず、鼻閉などの症状を引き起こす(即時相反応)。抗原暴露後、産生されるサイトカイン、ケミカルメディエーター、ケモカインによってさまざまな炎症細胞が浸潤し、鼻粘膜の反応性が亢進する。特に好酸球で産生されるロイコトリエンによって鼻粘膜腫脹(鼻閉)が起こる(遅発性反応)。。

4)アレルギー性鼻炎・花粉症の診断

 原因が異なる類似疾患との鑑別が必要が(下記)
 鼻かぜの初期もくしゃみ、鼻水、がみられ、鑑別しがたいことがあるが、かぜでは数日で鼻汁が粘膿性になり、1〜2週で治癒する。粘膜は発赤し、全身倦怠、発熱、咽頭痛や下気道に感染すると咳、痰がみられる。鼻十中には好酸球はなく、数日後に鼻汁中に好中球が増加する。 
 急性・慢性副鼻腔炎では、くしゃみはなく、粘性または粘膿性の好中球増加に伴う鼻汁、浮腫性中鼻甲介が視診され、X線上陰影増強があるので鑑別は容易である。
 アレルギー性鼻炎の診断は、鼻のかゆみ・くしゃみ、鼻漏、鼻閉の3主徴うを持ち、鼻汁好酸球検査、皮膚テスト、血清特異的IgE抗体が陽性、誘発テストが陽性であれば確実である。
アレルギー性鼻炎と非アレルギー性非感染性性鼻炎の鑑別
アレルギー性 非アレルギー性
通年性アレルギー性鼻炎 花粉症 好酸球増多性鼻炎 血管運動性鼻炎
発症年齢 小児(3〜10歳代) 青年(10〜20歳代) 成人 成人
男>=女 男<女 男<=女 男<=女
鼻症状 典型 典型 非典型 非典型
他のアレルギー合併 多い 多い 眼症状少ない 眼症状少ない
鼻汁好酸球 増加 増加 増加 陰性
皮膚テスト、血清特異的IgE抗体 陽性 陽性 陰性 陰性
鼻過敏性 亢進 亢進 やや亢進 やや亢進
頻度 約60% 約50% 約2% 約7%
     
花粉症の特徴とかぜとの鑑別

 花粉と接触してから数分〜数時間で、くしゃみ、鼻みず(水様性)、鼻づまりなどの鼻の症状の他に、目のかゆみ、流涙、充血、異物感、時に眼痛、羞明など眼症状が出現する。さらに喉のイガイガ感、かゆみ、乾燥感などの咽頭症状や乾いた咳、耳漏、耳つまりなどの耳症状、顔面や頚部などの露出部の蕁麻疹様浮腫性紅斑、下痢、食欲不振などの消化器症状、頭重感、頭痛、不眠、イライラ、全身倦怠などの全身症状が見られる。花粉症患者の中にはリンゴ、サクランボ、メロンなどの果物を食べると、口腔・口唇のかゆみ、ぴりぴり感、口腔粘膜の浮腫性腫脹が現れることがあり、口腔アレルギー症候群と呼ばれている。また約5〜20%の花粉症患者には、花粉の飛散期に気管支喘息が誘発されることがある。
 ヒノキやスギ花粉は飛散する時期とかぜの流行期が重なり、鑑別が困難な場合はある。一般的に花粉症は、サラサラした水様の鼻水と目のかゆみが特徴的であり、症状が出現すると数週間以上持続するが、感染症であるかぜは一般的には目のかゆみはなく、数日のうちに鼻水は粘性の高いものになり、さらに黄色や緑など色のついたものとなる。また、花粉症では屋外のほうが花粉が多いため、症状が強くなるという点もかぜと異なる。さらに、かぜでは高熱が出ることがあるが、花分症では発熱しても微熱程度。

5)花粉症カレンダー

 関東地区の花粉飛散期間を示す
花粉飛散時期

6)アレルギー性鼻炎・花粉症の治療目標と方法

1) アレルギー性鼻炎・花粉症の治療目標
 @ 症状がないあるいはごく軽度、日常生活に支障がなく、薬もあまり必要でない状態
 A 症状は持続的に安定し、急性増悪があっても頻度は低く、遷延しない状態
 B 抗原誘発反応がないか、または軽度の状態
2) アレルギー性鼻炎・花粉症の治療法
 @ 患者とのコミュニケーション
 A 抗原の除去と回避
  @ ダニ:清掃、除湿、防ダニフトンカバーなど
  A マスク、メガネなど
 B 薬物療法
  @ ケミカルメディエーター受容体拮抗薬(抗ヒスタミン薬、抗ロイコトリエン薬)
  A 抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬(鼻噴霧用、経口)
  B ケミカルメディエーター遊離阻害薬(鼻噴霧用、経口)
  C Th2サイトカイン阻害薬(経口)
  D ステロイド薬(鼻噴霧用、経口)
  E 点鼻用血管収縮薬(α交感神経刺激薬)
  F その他
 C アレルゲン免疫療法(皮下:通常法、急速法、舌下) 
 D 手術療法
  @ 凝固壊死法
  A 切除
  B Vidian神経切断術、後鼻神経切断術

7)アレルギー性鼻炎・花粉症の治療法の選択

1)通年アレルギー性鼻炎の治療
 治療法は病態と重症度の組み合わせで選択する。一般的に軽症例に対し、@第2世代抗ヒスタミン薬、Aケミカルメディエーター遊離阻害薬、BTh2サイトカイン阻害薬、C鼻噴霧用ステロイド薬のいずれか1つ選択する。眠気、口渇などの副作用がなければ、速効性のあるの第1世代抗ヒスタミン薬を頓用してもよい。
 中等症例に対し、くしゃみ、鼻漏型では@第2世代抗ヒスタミン薬、Aケミカルメディエーター遊離阻害薬、またはB鼻噴霧用ステロイド薬のいずれか1つを選択すし、必要に応じて@またはAにBを併用する。
 鼻閉型または充全型のうち、特に鼻閉が強い症例では、@抗ロイコトリエン薬、A抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬、BTh2サイトカイン阻害薬、C第2世代抗ヒスタミン、D鼻噴霧用ステロイド薬のいずれか1つを選択し、必要に応じて@、A、BにDを併用する。
 重症型で、くしゃみ、鼻漏が特に特に強い場合は、鼻噴霧用ステロイド薬に第2世代抗ヒスタミンを併用する。一方、鼻閉型または充全型のうち、特に鼻閉が強い症例では、鼻噴霧用ステロイド薬に抗ロイコトリエン薬または抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬を併用するか、第2世代抗ヒスタミン・血管収縮薬配合剤の投与を行う。また、点鼻用血管収縮薬を最小回数(1~2回/日)、1~2週間に限って使用する。
 抗原除去、回避の努力はすべての症例にC必要であり、継続が可能な症例では、アレルゲン免疫療法も選択肢の1つである。
 鼻中隔彎曲症などの形態異常が明らかな症例、または鼻閉に対する薬物療法の効果が不十分な症例に対し、手術療法も選択肢の1つになる。
※第1抗ヒ:第1世代抗ヒスタミン;第2:第2世代抗ヒスタミン;第2抗ヒ・血管収縮:第2世代抗ヒスタミン・血管収縮薬配合剤
※噴噴霧ス:鼻噴霧ステロイド;鼻収縮:点鼻用血管収縮薬;:眼抗ヒ:点眼用抗ヒスタミン薬
※遊離抑制:遊離抑制薬;Th2阻害:Th2サイトカイン阻害薬;抗LTs:抗ロイコトリエン薬;抗PGD2:抗PGD2・TXA2薬
通年性アレルギー性鼻炎の治療:鼻閉 or 鼻閉を主とする充全型
軽症 中等症 重症・最重症
@第2抗ヒ
A遊離抑制
BTh2阻害
C鼻噴霧ス
上記のいずれか1つ
@抗LTs
A抗PGD2
BTh2阻害
C第2抗ヒ・
血管収縮配合
D鼻噴霧ス

上記のうちいずれか1つ
必要に応じて@ABにD併用
鼻噴霧ス

抗LTs or 抗PGD2
もしくは
第2抗ヒ・
血管収縮配合

必要に応じて鼻血管収縮を
1〜2週間に限って使用
手術
鼻閉型で鼻腔形態異常を伴う症例
アレルゲン免疫療法
抗原除去・回避

通年性アレルギー性鼻炎:くしゃみ・鼻漏型
軽症 中等症 重症・最重症
@第2抗ヒ
A遊離抑制
BTh2阻害
C鼻噴霧ス

上記のいずれか1つ
@第2抗ヒ
A遊離抑制
B鼻噴霧ス

上記のいずれか1つ
必要に応じて@ or AにB併用
鼻噴霧ス

第2抗ヒ
アレルゲン免疫療法
抗原除去・回避

 
2)
花粉症の治療
 例年。強い花粉症症状を示す患者には初期療法を勧める。くしゃみ、鼻漏型はでは、@第2世代抗ヒスタミン薬、Aケミカルメディエーター遊離阻害薬、B鼻噴霧用ステロイド薬を、鼻閉型では、@抗ロイコトリエン薬、A抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬、BTh2サイトカイン阻害薬、C鼻噴霧用ステロイド薬のいずれか1つを選択する。
 発症後に来院した重症・最重症患者では、重症度や症状に応じて薬剤を選択する。くしゃみ、鼻漏型では、@鼻噴霧用ステロイド薬とA第2世代抗ヒスタミン薬の併用、鼻閉が強い充全型では、@鼻噴霧用ステロイド薬、A抗ロイコトリエン薬、またはB抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬、C第2世代抗ヒスタミン薬、もしくはD鼻噴霧用ステロイド薬にE第2世代抗ヒスタミン薬・血管収縮配合剤を、しして、必要に応じてF点鼻用血管収縮薬(1〜2週間程度)を併用する。
 アレルゲン免疫療法は、継続治療が可能症例では選択枝の一つとなる。皮下免疫療法と舌下免疫療法がある。
花粉症の治療:くしゃみ・鼻漏型
初期療法 軽症 中等症 重症・最重症
@第2抗ヒ
A遊離抑制
B鼻噴霧ス

上記のいずれか1つ
@第2抗ヒ
A遊離抑制
B抗LTs
C抗PGD2
DTh2阻害
E鼻噴霧ス

上記のいずれか1つ
上記の@〜Dのいずれか1つ
必要あればE追加
第2抗ヒ
+
鼻噴霧ス
鼻噴霧ス

第2抗ヒ

点眼抗ヒ or 遊離抑制
点眼抗ヒ,
遊離抑制 or ステロイド薬
アレルゲン免疫療法
抗原除去・回避
花粉症の治療:鼻閉型 or 鼻閉を主訴とする充全型
初期療法 軽症 中等症 重症・最重症
@抗LTs
A抗PGD2
BTh2阻害
C鼻噴霧ス

上記のいずれか1つ
@第2抗ヒ
A遊離抑制
B抗LTs
C抗PGD2
DTh2阻害
E鼻噴霧ス

上記の@〜Dのいずれか1つ
必要あればE追加
抗LTs or
抗PGD2
+
鼻噴霧ス
+
第2抗ヒ

もしくは

第2抗ヒ抗ヒ+血管収縮

鼻噴霧ス
鼻噴霧ス

抗LTs or 抗PGD2

第2抗ヒ

もしくは

鼻噴霧ス

第2抗ヒ抗ヒ+血管収縮

必要に応じて鼻血管収縮を
1〜2週間に限って使用

最重症例は経口
ステロイド薬を4〜7日処方
点眼抗ヒ or 遊離抑制 点眼抗ヒ,
遊離抑制 or ステロイド薬
手術
鼻閉型で鼻腔形態異常を伴う症例
アレルゲン免疫療法
抗原除去・回避




























 

8)アレルギー性鼻炎・花粉症治療薬の使用時の注意

8-a) 抗ヒスタミン剤の選択:薬価・副作用考慮
 第1世代抗ヒスタミン剤は安価であるが眠気が強い。眠くない人は考慮する。
 第2世代抗ヒスタミン薬は比較的高価であり、1日1回投与と2回投与がある。眠気の少ないもの順に:@アレグラ、Aアレジオン、Bエバステル、Cジルテック、Dアレロック、EアゼプチンFゼスランなどがあり、症例により薬剤を選択する。
8-b) 妊婦の花粉症治療
 ガイドラインでは妊娠4ヵ月半までは原則として薬物の使用は避けたほうは安全としている。温熱療法、入浴、蒸しタオル、マスクなどを試み、妊娠4ヶ月以降にどうしても薬剤が必要な場合は、鼻噴霧用ケミカルメディエーター阻害薬(インタールなど)、鼻噴霧用ステロイド薬などの局所用薬を最小限に用いるとしている

9)アレルギー性鼻炎・花粉症のその他の治療:漢方、ホルモン注射など

  1. 漢方治療:小青竜湯、麻黄附子細辛湯などが有効である。詳細は「漢方が有用な病気:花粉症」を参照してください。
  2. ホルモン注射:・ケナコルトに代表される副腎皮質ホルモン(ステロイド)の筋肉注射は、『一発で治る』または『魔法の薬』として一部の医療機関で行われいるが、副作用の大きさなどから日本アレルギー学会、および日本耳鼻咽喉科学会では望ましくない治療と薦めていません。

10)アレルギー性鼻炎・花粉症のお勧めサイト

  1. 日本アレルギー協会には一般向けのアレルギ性鼻炎の解説があります。
  2. 日本アレルギー学会には一般向けのアレルギー性鼻炎や花粉症の解説が掲載されています。
  3. 環境省の「環境省花粉情報サイト」は花粉飛散・保健指導マニュアルなどの詳しい解説が搭載されている。
  4. 恵医大耳鼻科が提供する「花粉症FAQ」は一般向けに花粉症を解説している。







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