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高血圧|板橋区|練馬区|内科|循環器科専門医|光が丘クリニック



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〒175−0093 東京都板橋区赤塚新町3-32-12-204

循環器科:高血圧の解説 (詳細)

高血圧:目次

  1. 高血圧治療ガイドライン2014
  2. 疫学調査からみた高血圧
  3. 高血圧の原因
  4. 血圧の測定
  5. 高血圧の診断
  6. 家庭血圧、ABPMに基づく高血圧
  7. 予後評価と管理計画のための心血管病のリスク層別化
  8. 初診時の高血圧管理計画
  9. 降圧目標
  10. 生活習慣の修正
  11. 降圧治療の基本・適応・禁忌
  12. 各種降圧剤の特徴
  13. 心疾患を合併した場合
  14. 腎疾患を合併した場合
  15. 糖尿病を合併するした場合
  16. 睡眠時無呼吸症候群を合併した場合
  17. 高齢者高血圧
  18. 女性の高血圧
  19. 人間ドック学会の新しい「正常」基準値に対する日本高血圧学会の見解
  20. 高血圧のお勧めサイト

1) 高血圧治療ガイドライン2014の発表

 2014.4.1日本高血圧学会は『高血圧治療ガイドライン2014(JSH2014)』を公表した。従来のガイドラインに『最新のエビデンスにコンセンサスを取り入れたアップデイトの内容』を加えた高血圧治療の最新の指針になっています。
 また同時期に日本人間ドック学会から健康診断における『基準値』が発表され、高血圧治療につて世間にを困惑させています。

2)疫学調査からみた高血圧

 わが国における高血圧患者は約4300万人と推測されている。疫学的調査によると、@血圧が120/80mmHg(至適血圧)を超え、高くなるほど全心血管病、脳卒中、心筋梗塞、慢性腎臓病の罹患率や死亡率がが高くなる。A収縮期血圧は心血管病リスクを強く予測する。B国民1人1日あたりの食塩摂取量(平均10.4g)が依然と多く、減塩の推進が必要である。

3) 高血圧の原因

 高血圧症の発症原因から(1)本態性高血圧症と(2)二次性高血圧症に分類される。(1)は全体の95%以上を占め、原因は不明であるが、遺伝および過剰な塩分摂取、飲酒、喫煙、運動不足、精神的ストレス、肥満などの環境因子が大きく関与し、生活習慣病の一つである。(2)は原発性アルドステロン症、腎動脈狭窄、褐色細胞腫などの血圧上昇を引き起こす他の病気のために二次的に発病する。

4)血圧の測定

 診察室血圧測定以外に、家庭血圧測定と自由行動下血圧測定(ABPM)がある。家庭血圧の測定は、上腕カフ血圧計を用い、原則2回測定しその平均値を用いる。

5)高血圧の診断

 わが国を含めた世界のガイドラインのいずれも140/90mmHg以上を高血圧にしている。本邦の久山町研究では、収縮期血圧<120mmHg、拡張期血圧<80mmHgでの心血管病死亡率が最低。血圧が140/90mmHgを超えると高齢者を含め脳卒中や心血管病の危険性が増大する。
 JSH2014では血圧値を正常域高血圧と高血圧に大別した。高血圧の基準は従来どうり140/90mmHg以上とし、1度〜III度と孤立性収縮期高血圧に細分し、正常域高血圧は至適〜正常高値高血圧に分類した。
成人における血圧値の分類(mmHg)
分類 収縮期 拡張期
正常域血圧 至適血圧 <120 かつ/または <80
正常血圧 120〜129 かつ/または 80〜84
正常高値血圧 130〜139 かつ/または 85〜89
高血圧 I 度高血圧 140〜159 かつ/または 90〜99
II 度高血圧 160〜179 かつ/または 100〜109
III 度高血圧 ≧180 かつ/または ≧110
孤立性)高血圧 ≧140 かつ <90
異なる測定法における高血圧基準(mmHg)
収縮期血圧 拡張期血圧
診療室血圧 ≧140 かつ/または ≧90
家庭血圧 ≧135 かつ/または ≧85
自由行動下血圧
24時間 ≧130 かつ/または ≧80
昼間 135 かつ/または ≧85
夜間 ≧120 かつ/または ≧70
 近年、家庭血圧値による高血圧診断が国内外のガイドラインに採用されている。本邦の大迫研究などの結果から、JSH2014では家庭血圧135/85mmHgを家庭血圧の高血圧の基準値にした。さらに24時間自由行動下血圧(ABPM)の基準値は、130/80mmHg、昼間140/85、夜間130/80mmHg

6)家庭血圧、ABPMに基づく高血圧

 診察室の血圧レベルは、家庭などで測定する血圧と必ずしも一致しない。その両方を測定することにより、正常血圧、白衣高血圧、仮面高血圧、持続性高血圧の四つに分類できる。
高血圧の分類
 @白衣高血圧:診療室血圧が140/90mmHg以上で、家庭血圧が135/85mmHg未満あるいはABPMで24時間平均血圧が130/80mmHg未満である場合、白衣高血圧と定義されている。高血圧患者の15%〜30%にみられ、高齢者でその頻度は増加する。将来高血圧と糖尿病に移行するリスクが高い。
 A仮面高血圧:診療室血圧が140/90mmHg未満で、家庭血圧が135/85mmHg以上あるいはABPMで24時間平均血圧が130/80mmHg以上である場合、仮面高血圧と定義されている。降圧剤服用者、正常高値高血圧、喫煙者、アルコール多飲者、精神的ストレス(職場、家庭)が多い者、身体活動が高い者、心拍数が多い者、起立性血圧変動異常者、肥満・メタボや糖尿病を有する患者、臓器障害や心血管疾患合併例は仮面高血圧の高リスク群であり、積極的に家庭血圧やABPMを測定する。仮面高血圧には早朝高血圧(≧135/85)、夜間高血圧(≧120/70)、昼間高血圧(≧135/85)は含まれる。正常域血圧の一般住民の10%〜15%、140/90mmHg未満にコントロールされている降圧治療中の高血圧患者の約30%にみられる。未治療仮面高血圧の心血管リスクは持続性高血圧と同程度であり、高血圧と考えられている。
 B血圧には日内変動がある。正常な場合は夜間血圧は昼間覚醒時に比べ、10%〜20%低下する。それを正常型dipperと呼ぶ。夜間の血圧低下が少ない(下降度0%〜10%)をnon-dipper、逆に上昇する場合はriser、過剰下降をextrem-dipperと定義されている。夜間高血圧・non-dipper/riserは循環血液量の増加、自律神経障害、睡眠時無呼吸症候群と関連し、心血管死亡のリスクが高くなる。一方、高齢者のextreme-dipperは、脳卒中、認知量の発症リスクが増大し注意を要する。

7) 予後評価と管理計画のための心血管病のリスク層別化

 収縮期血圧が10mmHg、拡張期血圧が5mmHg下がると、心血管病のリスクは脳卒中で約40%、冠動脈疾患で約20%減少する。その降圧効果は、血圧レベルが高いほど、高齢者ほど大きく、心血管発症リスクの高い患者ほど
治療の有用性が得られる。従って高血圧の診療には、血圧レベル、血圧以外の心血管病危険因子、臓器障害/心血管病の有無を評価し、患者をリスク層別化することは重要である。
 評価すべき血圧以外の心血管病危険因子として、年齢(≧65歳)、喫煙、脂質異常症、肥満、メタボリックシンドローム、若年発症の心血管病の家族歴、糖尿病および慢性腎臓病(CKD)・蛋白尿があり、臓器障害/心血管病については、脳、心臓、腎臓、血管、眼底病変の有無を評価する。
 保有するリスク層(第一〜三)と血圧の程度(I度〜III度)から患者の心血管病リスクを低リスク〜高リスクに層別する。
診療室血圧に基づいた心血管病リスク層別化
リスク層 I度高血圧
140-159/
90-99mmHg
II度高血圧160-179/
100-109mmHg
III度高血圧≧180/≧110mmHg
リスク第一層(危険因子がない 低リスク 中等リスク 高リスク
リスク第二層(糖尿病以外の1〜2個の危険因子、3項目を満たすメタボリックシンドロームのいずれかがある 中等リスク 高リスク 高リスク
リスク第三層(糖尿病、CKD、臓器障害/心血管病、4項目を満たすメタボリックシンドローム、3個以上の危険因子のいずれか 高リスク 高リスク 高リスク

8) 初診時の高血圧管理計画→高リスク群では直ちに降圧薬治療を開始

 第一段階として初診時に危険因子などを評価しつつ、生活習慣の修正を指導する。第二段階としてリスク分類に応じて降圧薬治療を開始する。すなわち、低リスク/中リスク群では、生活習慣の修正をそれぞれ3ヵ月以内/1ヵ月以内指導し、降圧目標(140/90mmHg未満)が得られなければ降圧薬治療を開始する。高リスク患者では直ちに降圧薬治療を開始するが、正常高値血圧の場合は生活習慣の修正を先行させ、投薬時期は主治医が判断する。
*正常高値血圧の高リスク群では生活習慣の修正から開始し、目標血圧に達しない場合に降圧薬治療を考慮する。
高血圧の治療

9) 降圧目標

 降圧目標は140/90mmHg未満(家庭血圧)とする。ただし、糖尿病、尿蛋白陽性のCKDでは130/80mmHg以上が治療の対象で、降圧目標は130/80mmHg未満とする。後期高齢者は150/90mmHgを降圧目標とし、忍容性があれば140/90mmHg未満を目指す。
合併症患者の降圧目標(mmHg)
診療室血圧 家庭血圧
若年者・中年者・
前期高齢者
140/90未満 135/85未満
後期高齢者 150/90未満
忍容性があれば140/90
145/85未満
(目安)忍容性があれば135/85
糖尿病患者 130/80未満 125/75未満
CKD(蛋白尿陽性) 130/80未満 125/75未満(目安)
脳血管障害患者
脳血管障害患者
冠動脈疾患患者
40/90未満 135/85未満(目安)

10) 生活習慣の修正

 高血圧の発症には遺伝素因と環境要因が関与しており、環境要因は生活習慣の影響を受ける。生活習慣の修正はそれ自体で軽度の降圧が期待されるだけでなく、降圧薬減量の一助となりうる。高血圧以外の心血管病、危険因子の合併予防の目的からも、原則としてすべての高血圧患者に対して生活習慣修正の教育・指導を行う。
@ 減塩:減塩目標は食塩6g/日未満であるが、日本人の1日平均塩分摂取量は10gを超えと依然高値である。味付けを工夫し、外食時は塩分の多いラーメンやそばつゆなどは飲まないように気をつけよう。また一般医療施設では、随時尿による食塩摂取量(クレアチニン補正)を評価することは有用である。。
A 食塩以外の栄養素:野菜・果物を積極的に摂取し、コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える。魚(魚油)の積極的摂取も推奨される。
B 適正体重の維持:BMI(体重[kg]÷身長[m]2)25未満が目標である。肥満の場合は目標に達しなくとも、4-5kgの減量で有意な降圧が得られる。腹囲(男性85cm、女性90cm)も考慮して行うべきである。
。肥満の人は体重を1kg減量すると血圧が1mmHg程度低下する。
C 運動:中等度の強さの有酸素運動(ウオーキング、ジョギング、水中歩行などの少し汗ばむ程度)を中心に定期的に(毎日30分以上を目標に)行う。心血管病のない高血圧患者が対象で、リスクの高い患者は事前にメディカルチェックを行い、対策を講じる。
D 節酒:飲酒習慣は血圧上昇の原因となる。大量の飲酒は高血圧、脳卒中、アルコール性心筋症、心房細動、夜間睡眠時無呼吸を惹き起こし、癌の原因にもなる。少量の飲酒は心血管病のリスクを改善する報告がある。アルコールを単回投与すると数時間持続する血圧低下につながるが、長期に続けると血圧は上昇に転じる。大量飲酒者は節酒を継続すれば降圧が得られる。節酒はエタノール換算で男性20-30mL/日以下(およそ日本酒1合、ビール中ビン1本、焼酎半合弱、ウイスキ・ブランデーダブル1杯、日本酒なら1合)、女性10-20mL/日以下にすべきである。
E 禁煙:喫煙は高血圧の発症へ影響し、腎性高血圧の危険因子でもある。禁煙により冠動脈疾患リスクを減少させるが、体重が2Kg増えると血圧がかえって上昇する。禁煙後の食生活の変化に伴う体重増加に注意すべきである。喫煙は癌以外に、冠動脈疾患、脳卒中などの強力な危険因子である。受動喫煙もこれらリスクが上昇するので禁煙を推奨すべきである。
F 浴時の注意:高温(>42°C)のお風呂に長時間(>10分)浸ると、血管が急速に拡張し血圧が著しく低下することがある。特に動脈硬化が進んでいる人は血圧低下が著しく、入浴中の事故につながるので注意を要する。
G 排泄時の注意:排泄(大便)時に長時間力むと血圧が上昇する。規則正しい排便習慣、繊維の多い野菜、海草などの摂取、運動などをして便秘にならないように注意する。
H 十分な睡眠と休養:睡眠不足、ストレスは高血圧をきたす。肉体的・精神的過労を解消し、十分な睡眠と休養をとりましょう。
Iその他:防寒や情動ストレスの管理などを行う。
J 複合的な生活習慣修正はより効果的である。
生活習慣の修正項目
1) 減塩 6g/日未満
2a 野菜果物 野菜・果物の積極的摂取
2b) 脂質 コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える
魚(魚油)の積極的摂取
3) 体重減量 BMI(体重kg ÷ 身長m ÷身長m)が25未満
4) 運動 心血管病のない高血圧患者が対象で、有酸素運動を中心に定期的に(毎日30分以上目標)運動を行う
5) 節酒 エタノールで男性20-30ml以下、女性で10-20ml以下
6) 禁煙 (受動喫煙の防止を含む)

11) 降圧治療の基本・適応・禁忌

 @降圧薬の心血管病抑止効果の大部分は、その種類よりも降圧度によって規定される。A積極的適応がない場合、最初に投与すべき降圧薬は、Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、利尿薬のなかから選択する。B積極的な適応や禁忌もしくは慎重使用となる病態や合併症の有無に応じて、適切な降圧薬を選択する。C降圧薬は1日1回投与を原則とするが、24時間にわたって降圧することがより重要であり、1日2回の分割投与が好ましいこともある。D一般的には緩徐奈降圧が望ましいが、III度高血圧や多重危険因子を保有など高リスク症例」では、数週間以内に速やかに降圧目標に達成することが望ましい。E降圧目標を達成するためには、多くの場合2、3剤の併用が必要となる。その際、少量利尿薬を積極的に併用すべきである。F2剤の併用としてRA系阻害薬(ARBあるいはACE阻害薬)+Ca拮抗薬、RA系阻害薬+利尿薬、Ca拮抗薬+利尿薬が推奨される。G合剤により処方を単純化することはアドヒアランスの改善、血圧コントロールの改善に有用である。
主要降圧剤の積極的適応
Ca拮抗薬 ARB/ACE阻害薬 利尿薬 β遮断薬
左室肥大
心不全 ●*1 ●*1
頻脈 ●*2
狭心症 ●*3
心筋梗塞後
CKD 蛋白尿−
蛋白尿+
脳血管障害慢性期
糖尿病/MetS
骨粗鬆症
誤嚥性肺炎 ●*4
*1少量から開始、注意深く使用  *2非ジヒドロピリジン系  *3冠攣縮性狭心症には注意
*4ACE阻害薬
降圧剤の禁忌
禁忌 慎重使用例
Ca拮抗薬 徐脈(非DHP系) 心不全
ARB 妊婦、高カリウム血症 腎動脈狭窄症
ACE阻害薬 妊娠、血管神経性浮腫、高カリウム血症 腎動脈狭窄症
利尿薬(サイヤザアイド系) 痛風、低カリウム血症 妊娠、耐糖能異常
β遮断薬 喘息、高度徐脈 耐糖能異常、閉塞性肺疾患、末梢動脈疾患

12) 各種降圧剤の特徴

@ Ca拮抗薬
 血管平滑筋を弛緩し、末梢血管抵抗を減じて降圧作用を発揮する。本邦ではジヒドロピリジン(DHP)系とベンゾチアゼピン(BTZ)系の二種類が発売されている。主な薬理作用は、1)冠動脈および末梢血管拡張作用、2)心収縮力の抑制、3)刺激伝導系の抑制である。
 DHP系薬剤は急速・強力降圧型で、心抑制作用は臨床上ほとんどみられない。むしろ、反射性交感神経緊張による頻脈を伴う。非DHP系Ca拮抗薬は、降圧作用はより緩徐で弱く、心抑制作用を伴う。
 DHP系Ca拮抗薬は、1)降圧薬のなかで降圧の有効性が最も高く、2)腎血流量・糸球体濾過量の増加やアルドステロン分泌抑制を介する軽度のNa利尿作用を有し、3)臓器血流保持効果に優れ、臓器障害合併例や高齢者でもよい適応となり、多くの症例で第一選択薬として用いられる。4)1日1回投与の薬剤が主流で、特にアムロジピンは最も血中半減期が長く、長時間作用型であり、反射性交感神経刺激作用などDHP系薬剤の欠点を改善した薬剤である。5)糖・脂質・電解質代謝にも悪影響はない。6)左室肥大の退縮や動脈硬化プラークの進展を遅らせる作用も報告されている。7)N/T型Caチャネル阻害作用や交感神経抑制作用を認める一部のCa拮抗薬は頻脈を起こしにくく、優れた抗蛋白尿作用を示したと報告されている。
 Ca拮抗薬の副作用としては動悸、頭痛、ほてり感、浮腫、歯肉増生や便秘などがあげられる。非DHP系Ca拮抗薬は、心抑制のために心不全や高度徐脈例には禁忌であり、潜在性心疾患を有する高齢者やジギタリス、β遮断薬との併用には十分注意する。
一般名 製品名
ジヒドロピリジン系Ca拮抗剤 アムロシ゛ヒ°ン アムロシ゛ン、
ノルハ゛スク
ニフェシ゛ヒ°ン徐放剤 アタ゛ラートL
ニルハ゛シ゛ヒ°ン ニハ゛シ゛ール
アセ゛ルニシ゛ヒ°ン カルフ゛ロック
シルニシ゛ヒ°ン アテレック
ヘ゛ニシ゛ヒ°ン コニール
ヘ゛ンソ゛シ゛アシ゛ヒ°ン系Ca拮抗剤 シ゛ルチアセ゛ム徐放カフ°セル ヘルヘ゛ッサーR
A ARB
 本邦ではCa拮抗薬に次いで最もよく使用されている。アンジオテンシンII(AII)タイプ1受容体に特異的に結合し、AIIを介する強力な血管収縮、体液貯留、交感神経活性亢進作用を抑制することによって降圧作用を発揮する。したがって、その降圧度は患者ごとのレニン活性レベルとある程度相関する。単なる降圧以上に、直接臓器障害ひいては疾患発症を抑制する可能性がある。単独もしくは利尿薬、Ca拮抗薬と併用され、I度からIII度の高血圧に用いられる。心保護効果として、心肥大を抑制し、心不全の予後を改善する。ARBは虚血性心疾患の抑制効果において、ACE阻害薬より劣るか同等の効果とされている。腎においては、輸出細動脈を拡張して糸球体内圧を低下させ、尿蛋白を減少させ、長期的には腎機能の悪化を抑制する。脳循環調節改善作用や抗動脈硬化作用、インスリン感受性改善作用を有し、糖尿病の新規発症を抑制する。そのため、心、腎、脳の臓器合併症や糖尿病などを有する症例で第一選択薬として用いられる。利尿薬との併用は、降圧効果の相乗作用のみならず、電解質・糖代謝に対する副作用を相殺できる利点がある。
用量にかかわらず、副作用は低頻度である。
 妊婦や授乳婦への投与は禁忌で、重症肝障害患者には慎重投与、両側性腎動脈狭窄例または単腎で一側性腎動脈狭窄例では急速な腎機能の低下をきたすことがあるため、原則使用しない。体液量減少や高度のNa欠乏例なども準禁忌である。K保持性利尿薬との併用では高K血症に注意する。中等度以上のCKD患者は投与量を減らすなどの配慮が必要である。
一般名 製品名
ARB ロサルタン ニューロタン
カンテサルタン フ゛ロフ°レス
ハ゛ルサルタン テ゛ィオハ゛ン
テルミサルタン ミカルテ゛ィス
オルメサルタン オルメテック
イルヘ゛サルタン アハ゛フ°ロ
アシ゛ルサルタン アシ゛ルハ゛
ACE阻害薬 カフ°トリル カフ°トフ°リル
エナラフ°リル レニヘ゛ース
ヘ°リント゛フ°リル コハ゛シル
イミタ゛フ°リル タナトリル
直接的レニン阻害薬 アリスキレン ラシ゛レス
B ACE阻害薬
 強力な昇圧系である血中および組織中のレニン・アンジオテンシン(RA)系の抑制作用および降圧系のカリクレイン・キニン・プロスタグランジン系の増強作用を併せもつ。ARBと同じく、組織アンジオテンシン抑制によって降圧とは独立して臓器障害の改善や進展予防が期待できる。ARBと同様の各種臓器合併症や糖尿病を有する患者に推奨される。ARBと比較したメタ解析では、心筋梗塞の発症抑制効果に優れ、降圧効果はARBとほぼ同等かやや弱い。副作用で最も多いのはブラジキニンの作用増強による空咳で、20-30%に投与1週間から数か月以内に出現するが、中止により速やかに消失する。咳の誘発がACE阻害薬を服用する高齢者の誤嚥性肺炎を防止するとの観察もある。まれに血管神経性浮腫(特にDPP-4阻害薬との併用時)による呼吸困難が出現する。腎排泄性であり、腎障害時は少量から投与、肝腎代謝のものが使用しやすい。他の副作用、注意は、ARBと同様である。
C 直接的レニン阻害薬(DRI)
 広義のRA系阻害薬に属し、レニン酵素を阻害し血漿レニン活性は低下する。本邦ではアリスキレンが発売されている。血中半減期が長く(40時間)、1日1回投与で安定した降圧効果が得られる。
 副作用として血管浮腫、アナフィラキシショック、高K血症、腎機能障害がある。イトラコナゾールシクロスポリンとの併用は禁忌。両側性腎動脈狭窄症、妊婦への投与は原則禁忌である。
D 利尿薬
 日本人の高食塩摂取は世界的に目立っている。食塩感受性高血圧では減塩が血圧降下に有用とされ、減塩が困難な場合は少量の利尿剤を併用する。高血圧の大規模臨床試験で利尿薬が他の降圧薬に比し優るとも劣らない成績が示され、安価であり医療経済の観点からも利尿剤はもっと使用されるべきである。
 降圧薬としては、サイアザイド系利尿薬が主に用いられる。遠位尿細管でのNa再吸収を抑制することにより、短期的には循環血液量を減少させ、長期的には末梢血管抵抗を低下させることにより降圧する。利尿薬は低Na血症、低K血症、低Mg血症などの電解質異常、耐糖能低下、高尿酸血症、高中性脂肪血症などの代謝への影響があり、このことが利尿薬を忌避する主要な要因である。しかし、少量(1/4〜半錠)を使用することにより、降圧効果の大きな減弱を伴わずにこれらの欠点を最小化することができる。
 高齢者、低レニン性高血圧、腎疾患、糖尿病、インスリン抵抗性などの食塩感受性が亢進した病態において、利尿薬の降圧効果が期待できる。他のクラスの降圧薬との併用によって降圧効果が増大するが、糖・脂質代謝に悪影響を与えるためにβ遮断薬との併用は勧められない。
 一方、ループ利尿薬はヘンレ上行脚でのNaClの再吸収を抑制して利尿効果を発揮する。サイアザイド系利尿薬に比し、利尿作用は強いが降圧効果は弱く、持続も短い。腎機能低下例でも有効なので腎機能障害、特にクレアチニン2.0mg/dL以上を呈する高血圧、うっ血性心不全に用いる。
一般名 製品名
サイアサ゛イト゛利尿剤 トリクロルメチアシ゛ド フルイトラン
ヒト゛ロクロロチアシ゛ト゛ ヒト゛ロクロロチアシ゛ト゛「トーワ」
サイアサ゛イト゛類似利尿剤 インタ゛ハ°ミト゛ ナトリック
メフルシト゛ ハ゛イカロン
E β遮断薬(含αβ遮断薬)
 心拍出量の低下、レニン産生の抑制、中枢での交感神経抑制作用などによって降圧する。初期には末梢血管抵抗は上昇するが長期的には元に戻る。交感神経活性の亢進が認められる若年者の高血圧や労作性狭心症、心筋梗塞後、頻脈合併例、甲状腺機能亢進症などを含む高心拍出型症例、高レニン性高血圧、大動脈解離などに適応がある。内因性交感神経刺激作用(ISA)を有しないβ遮断薬は心筋梗塞の再発予防や心不全の予後改善に効果が期待される。他の降圧薬と比べ、β遮断薬は心疾患発症抑制は同等だが、高齢者の脳卒中発症予防効果は劣る。
 複合危険因子を有する高リスク高血圧患者では、Ca拮抗薬とACE阻害薬の併用に比し、β遮断薬と利尿薬の併用が心血管病発症抑制において劣っていた。β遮断薬は、単独または利尿薬との併用によって糖・脂質代謝に悪影響を及ぼす。したがって高齢者や糖尿病、耐糖能異常などの病態を合併する場合は、第一選択薬とはならない。
 血管拡張性のa遮断作用を併せもつαβ遮断薬、特にカルベジロールはRA系阻害薬との併用で特異的に代謝性副作用を示さなかったとの報告がある。
 β遮断薬は、気管支喘息などの閉塞性肺疾患、徐脈、II度以上の房室ブロック、レイノー症状、褐色細胞腫(α遮断薬と併用しない場合やαβっ遮断薬以外)に対しては禁忌で、慢性閉塞性肺疾患では慎重投与となる。攣縮性狭心症例に用いる場合はCa拮抗薬と併用する。突然中止すると離脱症候群として、狭心症あるいは高血圧発作が生ずることがあるので、徐々に減量して中止する。ベラパミルやジルチアゼムとの併用は、徐脈や心不全をきたしやすいので注意する。
一般名 製品名
β1選択性, ISA(-) アテノロール テノーミン
ヒ゛ソフ°ロロールフマル酸塩 メインテート
メトフ°ロロール酒石酸塩 セロケン,ロフ°レソール
β1選択性, ISA(+) アセフ゛トロール塩酸塩 アセタノール
β1非選択性, ISA(-) フ°ロフ°ラノロール インテ゛ラル
β1非選択性, ISA(+) カルテオロール塩酸塩 ミケラン
ヒ°ント゛ロール カルヒ゛スケン
αβ遮断薬 カルヘ゛シ゛ロール アーチスト
アモスラロール塩酸塩 ローカ゛ン
F α遮断薬
 交感神経末端の平滑筋側α1受容体を選択的に遮断する。交感神経末端側の抑制系α2受容体は阻害せず、特に長時間作用型では頻脈が少ない。前立腺肥大症に伴う排尿障害に特に適応がある。褐色細胞腫の手術前の血圧のコントロールに使用され、早朝の高血圧に対して眠前投与などの投与法が用いられている。総コレステロールとトリグリセライド低下、HDLコレステロール上昇など脂質代謝に対し好影響を有する。初回投与現象(first dose phenomenon)として起立性低血圧によるめまい、動悸、失神がある。したがって少量よりはじめ漸増する。
一般名 製品名
α遮断薬 ト゛キサソ゛シンメシル酸塩 カルテ゛ナリン
フ°ラソ゛シン塩酸塩 ミニフ°レス
G アルドステロン拮抗薬、K保持性利尿薬
 スピロノラクトンやエプレレノンまどのアルドステロン拮抗剤は、低レニン性高血圧に特に効果が期待でき、治療抵抗性こうけつあつに対する降圧剤として有用である。臓器保護作用を有し、心不全や心筋梗塞の予後を改善する。蛋白尿を減少させる効果が確認されているが、RA系阻害薬との併用や腎機能障害、心不全ばどでは高K血症に注意を要する。アルミン尿または蛋白尿を呈する糖尿病性腎症およびクレアチニン・クリアランスが50ml/分未満の患者には禁忌となる。スピロノラクトンにはこの制限はないが、同様に高K血症には注意する。スピロノラクトンは男性の女性乳房・陰萎および月経痛などの副作用はあるが、エプレレノンにはそれらの副作用は少ない。
一般名 製品名
カリウム保持性利尿剤 スヒ°ロノラクトン アルタ゛クトンA
エフ°レレノン セララ
トリアムテレン トリテレン
Hその他の交感神経抑制薬―中枢性および末梢性交感神経抑制薬
  中枢性交感神経抑制薬:血管運動中枢のα2受容体を刺激することによって交感神経活動を抑制し、降圧する。眠気、口渇、倦怠感、レイノー様症状、陰萎など副作用が多く、通常他剤を用いることができない場合に使用される。腎機能障害時にも使用可能である。早朝の高血圧にも眠前投与されるが、眠前投与により副作用が軽減される。メチルドパは妊娠高血圧に使用される。クロニジンを突然中止すると離脱症状が出現することがある。単独ではNaおよび水分貯留がみられ、利尿薬の併用が有用である。
一般名 製品名
中枢性交感神経抑制薬 クロニシ゛ン塩酸塩 カタフ°レス
αメチルト゛ハ° アルト゛メット
I 古典的な血管拡張薬
 直接に血管平滑筋に作用して血管を拡張させる。ヒドララジンは速効性があるので高血圧緊急症にも用いることが可能である。副作用としては狭心症を誘発することがある。そのほか頭痛、動悸、頻脈、浮腫がみられるほか、劇症肝炎の報告もあり肝障害者への投与は禁忌である。連用で全身性エリテマトーデス様の症状が発現することがある。
一般名 製品名
血管拡張薬 ヒト゛ララシ゛ン塩酸塩 アフ°レソ゛リン

13) 心疾患を合併した場合

 高血圧により心肥大、心筋リモデリング、冠動脈内皮障害が生じ、冠動脈疾患、心不全、突然死が生じる。心血管事故発生率や死亡率を減少させるには血圧を十分下げることが重要である。
狭心症 @器質的冠動脈疾患:β遮断薬、長時間作用型Ca拮抗薬(適応例は冠血行再建術
A冠攣縮:長時間作用型Ca拮抗薬
B降圧が不十分な場合はRA系阻害薬(ACE阻害薬、ARB)を追加
筋梗塞後 @RA系阻害薬、β遮断薬が第一選択
A降圧が不十分な場合はCa拮抗薬、利尿薬を追加
B低心機能例:アルドステロン拮抗薬の追加(高K血症に注意)
心不全
  • 1)収縮機能不全による心不全
    • @標準的治療:RA系阻害薬+β遮断薬+利尿薬(少量から開始慎重に増量)
      A重症例:アルドステロン拮抗薬の追加
      B降圧が不十分な場合はCa拮抗薬を追加
  • 2)拡張不全による心不全
    • 持続的かつ十分な降圧が重要
心肥大 @持続的かつ十分な降圧が重要
ARA系阻害薬(ACE阻害薬、ARB)、長時間作用型Ca拮抗薬が第一選択

14) 腎疾患を合併した場合

 @慢性腎臓病(CKD)患者は高血圧、血圧の日内変動異常などの心血管危険因子を高率に合併する。ACKDに糖尿病を合併した場合や蛋白尿を認めた場合の降圧目標は130/80mmHg未満とし、何れもRA阻害薬が第一選択となる。
降圧目標(mmHg) 第一選択薬
糖尿病(+) 130/80未満 RA系阻害薬
糖尿病(−) 蛋白尿 無
蛋白尿 有
140/90未満
130/80未満
RA系阻害薬、Ca拮抗薬、利尿薬
RA系阻害薬


15) 糖尿病を合併するした場合

 糖尿病合併高血圧の降圧目標は130/80mmHg(診療室血圧)であるが、動脈硬化性冠動脈疾患、末梢動脈疾患合併症例では、降圧に伴う臓器潅流低下に対する十分な配慮が必要である。糖尿病合併高血圧患者の第一選択薬はARB,ACE阻害薬である。労作性狭心症や陳旧性心筋梗塞合併例では、β遮断薬も心筋保護作用を有し、血圧管理に使用可能である。
降圧の手順

16) 睡眠時無呼吸症候群を合併した場合

 @昼間の眠気に加え、夜間頻尿、夜間呼吸困難、夜間発症の心血管イベント、治療抵抗性高血圧では、積極的に閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS)を疑う。A血圧の変動増大をともなうnon-dipper・riser型夜間高血圧を示すことが多く、家庭血圧測定で「早朝高血圧」を示す高血圧患者では積極的にOSASを疑う。BOSASを合併した高血圧患者では、減塩・減量と平行して、持続的陽圧呼吸(CPAP)両方を行い、夜間を含めたより厳格な降圧療法を行う。
症状 眠気、集中力の低下、抑鬱状態、早朝の不定愁訴(頭痛、倦怠感)、強いいびき・無呼吸(家族からの指摘も多い)、頻回の夜間覚醒、夜間頻尿、夜間呼吸困難(窒息感)
身体所見 肥満、小顎症、扁桃肥大、軟口蓋低位
血圧特性 治療抵抗性高血圧、早朝高血圧、夜間高血圧
検査所見 左室肥大(特に診療室血圧と家庭血圧が正常例)、心不全、夜間発症の心血管イベント(心房細動、心室不整脈を含む)、メタボリックシンドローム、慢性腎臓病、透析

17) 高齢者高血圧

 @原則140/90mmHg以上の血圧レベルを薬物治療の対象として推奨する。だだし75歳以上で収縮期血圧140-149mmHgや、6メートル歩行を甘遂できないほどの虚弱者は個別に判断する。A降圧剤の第一選択薬は非高齢者と同様、Ca拮抗薬、ARB,ACE阻害薬、少量の利尿剤とする。一般的に常用量の1/2から開始する。降圧効果が不十分な場合はこれらの併用を行う。B合併症を伴う場合は、ここの症例に最適な降圧剤を選択する。C副作用出現や臓器障害に留意し、QOLに配慮しながら、時間をかけて緩徐に降圧する。起立性低血圧を示す患者に対しては、より患者奈スピードで降圧する。D65-74歳の降圧目標は140/90mmHg未満。75歳以上の降圧目標は150/90mmHg未満とし、忍容性があれば積極的に140/90mmHg未満を目指すことで、さらに予後改善が期待できる。E冠動脈疾患合併患者では、拡張期血圧が70mmHg未満になる場合、心イベントリスクが増大する可能性があるため、有意な冠動脈狭窄が残存していないこと、心筋虚血の症状や心電図変化の出現がないとに注意しながら降圧する。
  • A) 高齢者高血圧の特徴
    • 1) 血圧動揺性の増大、 2) 収縮期血圧の増加、 3) 白衣高血圧の増加、 4) 起立性低血圧や食後血圧の増加、 5) 血圧日内変動で夜間非降圧型non-dipperの増加、 6) 早朝の昇圧(morning surge)の増加、 7) 主要臓器血流量や予備能の低下、 8) 標的臓器の血流自動調節の能の障害
  • B)血圧レベルの総合的診断
    • 1) 繰り返し測定する、 2)家庭血圧測定または24時間血圧測定を併用する、 3) 立位血圧を治療開始前、薬物治療開始後や変更後、立ちくらみの症状があるときに測定する(立位後3分で収縮期血圧が20mmHg以上低下した場合、起立性低血圧と診断する)、 4) 測定時の条件を考慮する(食後や服薬後など)、 5) 食事と関連した血圧低下症状(ふらつきなど)がある場合には、24時間血圧測定や食後の血圧測定を実施する(食後1時間での坐位収縮期血圧が20mmHg以上低下した場合、食後血圧低下と診断する)
  • C) 潜在的合併症の診断
    • 1) 心房細動、大動脈狭窄症、大動脈瘤、腎血管性高血圧、頸動脈狭窄などは、治療方針全般の対応が異なり、診断は重要、 2) 胸腹部と頚部の聴診、腹部の触診によるスクリーニングする

18) 女性の高血圧

  • A) 妊娠に関連した高血圧:
    • 1) 妊娠時高血圧の選択は、@妊娠20週未満ではメチルドパ、ヒドララジン、ラベタロールとする。A妊娠20週以降では、3剤にニフェジピンを加えた4剤が第一選択となる。
    • 2) 他のβ遮断薬、Ca拮抗剤の使用については、患者に説明し、インフォームドコンセントをとり、医師の責任のもと使用する。3) 妊娠の可能性のある女と妊婦に対しては、ACE阻害薬やARBのいずれも原則として使用しない
  • B) 更年期高血圧:
    • 1) 経口避妊薬により血圧の上昇をみることがあり、注意を要する。
    • 2) 母子手帳を参照し妊娠中の血圧の変動、蛋白尿の有無を確認する。
  • C)授乳に関する降圧剤:
    •  JSH2009では、降圧剤使用時の授乳は原則禁止としていたが、現在では積極的に中止しない方向である。使用可能の降圧剤をいかに示す。
    • 一般名 商品名 妊娠と薬情報センター LactMed(アメリカ国立衛生研究所)
      Ca拮抗薬 ニフェシ゛ヒ°ン アタ゛ラート 可能 可能
      ニカルシ゛ヒ°ン塩酸塩 ヘ°ルシ゛ヒ°ン 可能 可能
      アムロシ゛ヒ°ンヘ゛シル塩酸 ノルハ゛スク、アムロシ゛ン 可能 情報がないため、他の薬剤推奨
      シ゛ルチアセ゛ム塩酸塩 ヘルヘ゛ッサー 可能 可能
      αβ遮断薬 ラヘ゛タソ゛ール トランテ゛ート 可能 可能だが、早産児では他剤推奨
      β遮断薬 フ°ロフ°ラノロール塩酸塩 インテ゛ラル 可能 可能
      中枢作動薬 メチルドパ アルト゛メット 可能 可能
      血管拡張薬 ヒト゛ララシ゛ン アフ°レソ゛リン 可能 可能
      ACE阻害薬 カフ°トリル カフ°トリル 可能 可能
      エナラフ°リルマレイン塩酸 レニヘ゛ース 可能 可能

19) 人間ドック学会の新しい「正常」基準値に対する日本高血圧学会の見解(抜粋と詳細)

 人間ドック学会調査研究小委員会の発表についての報道記事に示されている血圧値の「正常」の一部には「要再検査、要治療」が含まれているとご理解頂くのが正確です。 高血圧として治療の対象となる血圧の基準値や降圧薬による降圧目標値は、それぞれの方の年齢や合併している病気によって異なりますが、原則は140/90mmHg以上で治療対象、降圧目標は140/90mmHg末満です。 75歳以上の方では少し緩めに、糖尿病や蛋白尿のある慢性腎臓病の人はもっと厳しく血圧を管理します。これらの値は、実際に治療をうけられた患者さんを対象にした膨犬な研究結果を基に決められたものです。高血圧治療が必要な方におかれては、医師の指導のもと、適切に血圧が管理されることを期待いたします。
高血圧の分類

20) 高血圧のお勧めサイト

  1. 高血圧の2014年ガイドラインを日本高血圧学会からダウンロード可能
  2. 日本心臓財団のに高血圧治療ガイドライン2014の要約が掲載されている。
  3. 国立循環器病センターの「高血圧治療の最新事情」は一般向けの情報が掲載されている。

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